アムシェプリ®患者紹介フォーム登録ページ
- 入力項目が多数ございますので、「入力項目シート＜SAMPLE＞」をご確認の上、ご回答ください。
- 「患者さんへのご説明にあたってのお願い（重要）」をご確認ください。
以下の項目について必ずご確認ください。すべての項目にご同意いただけましたら、「患者紹介フォーム登録」ボタンよりご登録をお願いいたします。
患者さんの同意取得文書を除き、本フォームに提出する資料（画像、検査結果、お薬手帳の写し等）については、患者さんの氏名、生年月日その他の個人情報が記載されていないこと、または個人を特定できないよう適切にマスキングされていることをご確認くださいますようお願いいたします。
なお、患者さんが氏名の提供を希望されない場合は、患者さんの同意取得文書における患者さんの署名欄をマスキングした上でご提出くださいますようお願いいたします。
私は、提供する自身の氏名および連絡先情報（メールアドレス等）ならびに所属医療機関に関する情報（機関名、所在地等）がアムシェプリ® 製造販売後臨床試験への参加者募集の目的の範囲内で利用されることを了承します。
本フォームには、既に把握している診療情報や検査結果および画像情報、または、患者さんの病状評価や治療方針検討のために通常診療として実施した検査・評価の結果を入力します。本フォームへの入力または製造販売後臨床試験への適格性確認のみを目的として、新たな検査、評価または画像撮影等は実施していません。
「アムシェプリ®治療施設紹介に伴う個人情報（診療情報）の提供に関する説明文書」を用いて患者さんに説明を行い、十分理解いただいた上で患者さん本人から文書で同意を取得しました。
（未取得の場合は、住友ファーマ株式会社の医療関係者向けサイト「アムシェプリ®製造販売後臨床試験への参加を希望する患者さんのご紹介について」ページに掲載されております説明文書を使用して同意取得してください。）
患者さんがアムシェプリ®の製造販売後臨床試験への参加意思を有しています。
本フォームを利用して個人情報（診療情報）を登録した場合、運営事務局（株式会社JTB）は、当該第三者提供の日時、提供者、提供先及び提供情報の内容に関する記録を作成・保管します。私はこれらの記録の作成及び保管業務を、住友ファーマ株式会社を通じて※運営事務局に委託するものとします。
別ページへ遷移します。
本フォームに入力された患者さんの情報については、住友ファーマ株式会社がアクセス、取得または閲覧することは一切なく、当該情報は同社には提供されることもありません。